Interpretazione ECG

L' elettrocardiogramma (ECG) si occupa della registrazione dell'attività elettrica del cuore attraverso la rilevazione dei potenziali elettrici sulla superficie cutanea. Con l'elettrocardiogramma si possono individuare:

• disturbi del ritmo
• difetti di conduzione
• ingrandimento o ipertrofie delle camere cardiache
• segni di ischemia, danno o infarto miocardico
• squilibri elettrolitici
• effetti cardiotossici dei farmaci.

Spesso nell' esecuzione di un ECG si può avere difficoltà nel riconoscere un tracciato normale da uno patologico ed è per questo motivo, che  lo scopo di questo articolo è quello di provare ad offrire uno strumento pratico che faccia identificare rapidamente le principali e le più frequenti alterazioni in ambito cardiologico o d'urgenza al fine di poter identificare rapidamente le principali e le più frequenti alterazioni aritmiche del tracciato elettrocardiografico.

La registrazione dei potenziali avviene su carta millimetrata, con una velocità di scorrimento standard di 25mm/sec (talvolta 50mm/sec). Per cui a ogni quadratino di 1 mm corrispondono 0,04 sec e ad ogni blocco di 5 quadratini corrispondono a 0,20 sec (Figura 1). 
L'asse verticale indica invece il voltaggio e ogni quadratino equivale a 0,1 mV, mentre ogni blocco da 5 quadratini equivale a 0,5 mV.

Figura 1 Carta per ECG con valori di riferimento orizzontali e verticali


      



Derivazioni ECG
Le derivazioni i dividono in 6 degli arti (periferiche) e 6 precordiali. Quelle degli arti misurano le differenze di potenziale su un asse frontale, mentre le 6 derivazioni precordiali su un asse orizzontale.
Le derivazioni degli arti utilizzano elettrodi posti sul braccio destro e sinistro e sulla gamba sinistra e la congiunzioni di questi 3 punti forma idealmente un triangolo. Le derivazioni che si ottengono sono le seguenti:

Derivazioni bipolari

• DI: braccio destro vs braccio sinistro, misura il potenziale da destra a sinistra orizzontalmente
• DII: braccio destro vs gamba sinistra, misura il potenziale obliquo in basso da destra a sinistra 
• DIII: braccio sinistro vs gamba sinistra, misura il potenziale obliquo in basso da sinistra a destra (Figura 2).

Figura 2 Derivazioni bipolari degli arti

Derivazioni unipolari

• aVR: media tra braccio sinistro e gamba sinistra vs braccio destro, misura il potenzile obliquo verso destra
• aVL: media tra braccio destro e gamba sinistra vs braccio sinistro, misura il potenziale obliquo verso sinistra 
• aVF: media tra braccio sinistro e braccio destro vs gamba sinistra, misura il potenziale perpendicolare verso il basso (Figura 3).

Figura 3 Derivazioni unipolari degli arti

DII, DIII e aVF sono le derivazioni inferiori che guardano il cuore dal basso.
DI e aVL sono le derivazioni laterali che guardano la parete ventricolare sinistra (modificazioni patologiche si evidenziano anche nelle derivazioni precordiali V5 e V6).
 
Derivazioni precordiali

Misurano l'attività elettrica su un piano orizzontale, disponendo gli elettrodi in corrispondenza di 6 punti del torace, contornando le pareti del cuore.

• V1: IV spazio intercostale margine sternale destro (analisi del cuore destro)
• V2: IV spazio intercostale margine sternale sinistro (analisi parete anteriore)
• V3: spazio intermedio tra V2 e V4 (analisi parete anteriore)  
• V4: V spazio intercostale sulla linea emiclaveare sinistra (analisi parete anteriore) 
• V5: V spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore sinistra (analisi parete laterale sinistra)
• V5: V spazio intercostale sulla linea medio ascellare sinistra (Figura 4).

Figura 4 Derivazioni precordiali standard
 
  Esistono poi ulteriori derivazioni come quelle posteriori e quelle destre. Le derivazioni posteriori sono:

• V7: V spazio intercostale sulla linea ascellare posteriore sinistra
• V8: V spazio intermedio tra V7 e V9
• V9: V spazio intercostale sulla linea paravertebrale sinistra.

Le derivazioni destre sono invece:

• V4R: V spazio intercostale sulla linea emiclaveare destra
• V5R: V spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore destra
• V6R: V spazio intercostale sulla linea ascellare media destra.

In caso di danno inferiorie si utilizzano anche questo tipo di derivazioni, perchè una percentuale rilevante di pazienti con danni inferiori presenta anche danni destri. 



Onde ECG

• onda P: è la prima onda che si deflette dalla linea isoelettrica e rappresenta la depolarizzazione atriale
• segmento PR è la linea isoelettrica (piatta) che segue l'onda P che indica il ritardo naturale della conduzione a livello del nodo atrioventricolare
• intervallo PQ: è la distanza tra l'inizio dell'onda P e l'inizio dell'onda QRS
• complesso QRS: l'insieme delle 3 onde rappresenta la depolarizzazione ventricolare. L'onda Q è la prima deflessione negativa dopo l'onda P; l'onda R è la prima deflessione positiva dopo l'onda P; l'onda S è l'onda negativa che segue l'onda R.
• intervallo QT: rappresnta il tempo totale di depolarizzazione e ripolarizzazione ventricolare ed è la distanza tra l'inizio del QRS e la fine dell'ond T
• segmento ST: rappresenta la prima parte della ripolarizzazione ventricolare ed è la distanza tra la fine del QRS e l'inizio dell'onda T e il suo aspetto è quello di una linea isoelettrica
• giunzione J: è l'angolo posto tra il termine del QRS e l'inizio del segmento ST
• onda T: indica la ripolarizzazione ventricolare è può avere aspetto sia positivo che negativo
• onda U: quando visibile si manifesta come una piccola onda dopo l'onda T (Figura 5).         

 Figura 5 Onde ECG
    



Ritmi ECG

Ritmo Sinusale

Rirmo regolare
Frequenza compresa tra 60 e 100 battiti al minuto
Onda P positiva e sempre seguita da un QRS
Intervallo PR normale
Intervallo QRS normale


Tachicardia Sinusale

Rirmo regolare
Frequenza costante e superiore a 100 battiti al minuto (100-160)
Onda P positiva e sempre seguita da un QRS
Intervallo PR costante
Intervallo QRS normale


Bradicardia Sinusale

Rirmo regolare
Frequenza inferiore a 60 battiti al minuto
Onda P positiva e sempre seguita da un QRS
Intervallo PR normale
Intervallo QRS normale


Aritmia Sinusale

Rirmo irregolare
Frequenza variabile
Onda P positiva e sempre seguita da un QRS
Intervallo PR normale
Intervallo QRS normale


Fibrillazione Atriale

Rirmo irregolare, non c'è corrispondenza tra QRS e onde fibrillatorie
Frequenza atriale 350-600, frequenza ventricolare 60-100
Onda P non visibili, presenti irregolari movimenti movimenti dell'isoelettrico
Intervallo PR non misurabile
Intervallo QRS normale


Flutter Atriale

Rirmo il ritmo ventricolare può essere o no regolare
Frequenza atriale 250-400, frequenza ventricolare 60-100
Onda P deflessioni atriali a dente di sega
Intervallo PR non misurabile
Intervallo QRS normale


Blocco Atrioventricolare di primo grado

 
Rirmo  regolare
Frequenza normale
Onda P positiva, ogni P è sempre seguita da un QRS
Intervallo è superiore a 0,2 secondi ed è costante
Intervallo QRS normale
(allungamento del tempo che la corrente impiega per attraversare il sistema di conduzione del cuore e di raggiungere il muscolo cardiaco)

Blocco Atrioventricolare di secondo grado Mobitz 1 (Figura 6)

Rirmo irregolare con battiti raggruppati, c'è pausa dopo ogni gruppo di 3 ventricolari
Frequenza atriale supera la frequenza ventricolare
Onda P normali, ma alcune P non sono seguite da QRS
Intervallo PR si allungano progressivamente fino all' onda P, senza QRS 
Intervallo QRS periodicamente assente

Blocco Atrioventricolare di secondo grado Mobitz 2 (Figura 6)


Rirmo atriale regolare, ventricolare regolare o irregolare
Frequenza la frequenza ventricolare è più lenta di quella atriale
Onda P normali, ma alcune P non sono seguite da QRS
Intervallo PR normale 
Intervallo QRS  periodicamente assente

 Figura 6 Blocco Atrio Ventricolare II grado Mobitz I e Mobitz II

 (caratterizzato dalla mancata trasmissione di alcuni ma non tutti gli impulsi, dagli atri ai ventricoli)


Blocco Atrioventricolare di terzo grado

Rirmo atriale regolare, ventricolare irregolare
Frequenza 25-60 battiti al minuto
Onda P non si associano al QRS
Intervallo PR non misurabile
Intervallo QRS  può essere sia largo che stretto


Blocco di bracca sinistra

 
Rirmo variabile in base al ritmo sottostante
Frequenza variabile in base al ritmo sottostante
Onda P normale
Intervallo PR normale
Intervallo QRS  normale


Blocco di bracca destra
 

Rirmo variabile in base al ritmo sottostante
Frequenza variabile in base al ritmo sottostante
Onda P normale
Intervallo PR normale
Intervallo QRS  normale


Tachicardia Ventricolare 
 
Rirmo regolare o lievemente irregolare
Frequenza da 100 a 250 battiti al minuto
Onda P assente
Intervallo PR non misurabile
Intervallo QRS  forma bizzarra e ampiezza aumentata


Fibrillazione Ventricolare

Rirmo caotico con contrazioni multiple disorganizzate
Frequenza non misurabile
Onda P non identificabile
Intervallo non misurabile
Intervallo QRS  non identificabile


Asistolia

Rirmo assente
Frequenza assente
Onda P assente
Intervallo non misurabile
Intervallo QRS assente



Segni di ipertrofia o ingrandimento delle camere cardiache

•  Ingrandimento atriale destro: presenza di onde P a tenda in DII; presenza di onda P difasica in V1 con tratto iniziale più ampio
• Ingrandimento atriale sinistro: presenza di onde P con durata aumentata con incisura (o bifida) in DII; presenza di onda P difasica in V1 con tratto terminale più ampio
• Ipertrofia ventricolare destra: ampiezza onda R maggiore di S in V1 e V2, mentre S è maggiore di R in V5 e V6
• Ipertrofia ventricolare sinistra: ampiezza massima dell'onda S in V1 e V2, con ampiezza massima onda R in V5 e V6; deviazione assiale sinistra con QRS positivo i DI e negativo in aVF;

Segni di ischemia, danno e necrosi cardiaca

• segni di ischemia: presenza di inversione dell'onda T nelle derivazioni che guardano la lesione e onde T elevate nelle derivazioni opposte alla sede di lesione 
• segni di lesione: sopraslivellamento del segmento ST nelle derivazioni che guardano la lesione e sottoslivellamento del segmento ST nelle derivazioni opposte alla sede di lesione
• segni di necrosi: presenza di onda Q patologica nelle derivazioni che guardano la lesione, mentre le onde R sono invece ampie nelle derivazioni opposte alla sede. Le onde Q di necrosi si sviluppano tra 24 e 48 ore dalla lesione e sono in relazione anche con l'estensione della lesione (Figura 7).  

 Figura 7 Segni ECG nelle lesioni ischemiche del miocardio